第一條  為加強(qiáng)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理，培育參保人員個(gè)人誠(chéng)信意識(shí)，防止和打擊各種騙取保險(xiǎn)基金行為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和我市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策及管理制度規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)的全體參保人員。

第三條  參保人員應(yīng)持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店誠(chéng)信就醫(yī)購(gòu)藥，并劃卡結(jié)算費(fèi)用。

第四條  參保人員有下列行為之一的，除按照國(guó)家法律法規(guī)和本市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策及管理制度規(guī)定給予處理外，其行為將被視為個(gè)人信用失信，并記入保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督管理，同時(shí)視情節(jié)輕重給予通報(bào)。

（一）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書(shū)的；

（二）以欺騙、脅迫等手段頻繁就醫(yī)、重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥的；

（三）轉(zhuǎn)賣(mài)保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的藥品謀取不當(dāng)利益的；

（四）轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡、工傷病歷供他人使用，或者使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；

（五）違反醫(yī)生開(kāi)具的處方使用藥品，或明顯超出藥品法定說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥（功能主治）和規(guī)定用量使用藥品的；

（六）冒名住院、掛床住院騙取保險(xiǎn)待遇的；

（七）享受保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷(xiāo)手續(xù)的；

（八）其他騙取保險(xiǎn)待遇的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為之一的，將實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督管理，期限為一年。重點(diǎn)監(jiān)督管理期間，將暫停參保人員持卡實(shí)時(shí)結(jié)算享受保險(xiǎn)待遇，該參保人員發(fā)生的屬于保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，年底攜帶社會(huì)保障卡和門(mén)（急）診就診病歷、規(guī)定病種選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診病歷、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料報(bào)參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)政策規(guī)定給予核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。其中工傷職工門(mén)（急）診暫停劃卡結(jié)算，住院按現(xiàn)行規(guī)定申請(qǐng)辦理。

第六條  因個(gè)人信用失信被列入重點(diǎn)監(jiān)督管理的參保人員，應(yīng)當(dāng)積極配合參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，主動(dòng)糾正和規(guī)范自身就醫(yī)購(gòu)藥行為。

第七條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行保險(xiǎn)政策和管理制度規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。對(duì)舉報(bào)違規(guī)就醫(yī)購(gòu)藥行為，經(jīng)查證屬實(shí)，按照《馬鞍山市社會(huì)保險(xiǎn)基金、就業(yè)專項(xiàng)資金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（馬勞社〔2009〕60號(hào)）的規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條  本辦法自下發(fā)之日起施行。

                                                                                 馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

                                                                                         2014年6月20日